Что такое ДМС-полис
Добровольное медицинское страхование (далее по тексту ДМС) является отличным решением для тех, кто хочет не только экономить время, обращаясь за медицинскими услугами, но и значительно сократить свои расходы на здоровье (гл. 48 ГК РФ). Этот вид страхования включает большой перечень медицинских услуг, обеспечивая доступ к качественной врачебной помощи без дополнительных затрат в момент обращения.
| Нет, считаю это чрезмерными тратами | 82 |
| Да, так как все равно обращаюсь за помощью в частные клиники | 61 |
Клиенты, которые выбрали страхование ДМС, могут рассчитывать на комплексное медицинское обслуживание. Как правило, набор медуслуг включает в себя следующее:
|
Вид медицинской услуги |
Особенности покрытия по ДМС |
|
Вызов врача на дом |
Возможность выбора между врачами из списка клиник и контрактными специалистами |
|
Экстренная медицинская помощь |
Оказание помощи врачами из коммерческой клиники в случае экстренной необходимости |
|
Консультации специалистов |
Доступ как к очным, так и к удаленным консультациям через сервисы телемедицины |
|
Госпитализация |
Размещение пациента в VIP-палате, если это предусмотрено полисом |
|
Стоматология |
Полное или частичное покрытие стоматологических услуг (например, в полис может быть включена имплантация) |
|
Восстановительные процедуры |
Покрытие услуг массажа, ЛФК и санаторного лечения |
Таким образом, ДМС-страховка не только позволяет значительно экономить на обращении к врачам, но и гарантирует доступ к большому перечню высококачественных медицинских услуг в любой момент.
Отличия ОМС и ДМС
В России функционируют два основных вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Оба они направлены на обеспечение доступности медицинских услуг, но имеют ряд существенных различий.
Обязательное медицинское страхование предоставляется каждому гражданину России бесплатно. Этот вид страхования покрывает основной перечень медуслуг, включая приемы у врачей, диагностику, лечение и экстренную помощь. Финансирование ОМС осуществляется за счет федерального и регионального бюджетов, а также страховых взносов. ОМС гарантирует равный доступ ко всем видам медицинской помощи вне зависимости от материального положения человека и не имеет финансовых лимитов на лечение.
Добровольное медицинское страхование, в отличие от ОМС, является коммерческим продуктом, следовательно, и оформляется за счет личных средств физлиц или юрлиц. Полис может быть ограничен по времени — как правило, ДМС в медицине оформляется на год. Страховка может иметь лимиты по страховой сумме, что определяет максимальный объем и стоимость медуслуг, доступных в рамках данного полиса.
Например, некоторые процедуры или виды лечения могут не покрываться ДМС, если они не включены в договор. Кроме того, при ДМС возможен отказ в предоставлении полиса людям с хроническими заболеваниями или пожилым гражданам, что делает его менее универсальным по сравнению с ОМС.
В таблице ниже приведены основные отличия между ОМС и ДМС:
|
Характеристика |
ОМС |
ДМС |
|
Тип страхования |
Социальное |
Коммерческое |
|
Доступность |
Бесплатно для всех граждан РФ |
Покупается отдельно |
|
Объем услуг |
Ограничен базовой программой госгарантий |
Зависит от выбранного тарифа и страховой компании |
|
Срок действия |
Бессрочный |
Ограничен (чаще всего оформляется на год) |
|
Финансирование |
Государственный и региональный бюджеты, страховые взносы |
Оплата физическими и юридическими лицами |
|
Доступ к услугам |
Гарантирован доступ к базовым услугам в рамках программы ОМС |
Доступ к расширенному перечню услуг, включая частные клиники |
|
Лимиты по затратам |
Нет ограничений по затратам |
Существуют лимиты по страховой сумме |
Таким образом, выбор между ОМС и ДМС зависит от индивидуальных потребностей человека в медуслугах, его материального положения и готовности к дополнительным расходам.
Дополнительное медицинское страхование: как выбрать программу
Перед тем, как оформить программу ДМС, нужно обязательно изучить условия, которые предлагает компания–страховщик. Обратите внимание на следующие факторы, которые помогут вам определить наиболее подходящий полис:
- Выбор медицинских учреждений. Убедитесь, что в списке страховой компании есть те клиники или медцентры, к которым вы привыкли обращаться, или которые находятся неподалеку от вашего дома или работы.
- Перечень оказываемых медуслуг. Проверьте, покрывает ли полис все типы услуг, которые могут вам потребоваться, включая специфические виды помощи, например, стоматологическое или стационарное лечение. Как правило, такие возможности предлагает расширенная программа ДМС.
- Наличие франшизы. Обязательно перед оформлением полиса ДМС оцените, предусмотрена ли франшиза. Если да, то уточните, какая часть стоимости лечения ложится на вас.
Пример из практики:
Гражданин А., 45 лет, приобрел полис ДМС, в котором была предусмотрена франшиза в размере 10 000 рублей. Это означает, что до тех пор, пока расходы на медобслуживание не превышают эту сумму, все затраты оплачивает сам мужчина. В течение года А. решил пройти комплексное медобследование, включающее диагностику на высокопольном МРТ, несколько анализов крови и консультации с врачами узкой специализации. Общая стоимость этих услуг составила 28 000 рублей. А. самостоятельно оплатил 10 000 рублей, как это предусмотрено условиями франшизы, а оставшиеся 18 000 рублей прошли как оплата по полису ДМС.
Как сделать полис ДМС
Существует несколько способов получить ДМС, каждый из которых имеет свои особенности и преимущества. Выбор метода зависит от индивидуальных потребностей, условий трудоустройства и желаемого уровня медицинского обслуживания.
Оформление ДМС на работе
Обычно страхование через работодателя не требует от сотрудника выполнения каких-либо дополнительных действий, кроме предоставления личных данных и информации о членах семьи, если они тоже включаются в программу. Работодатель берет на себя все организационные моменты, включая переговоры со страховщиком и оплату полиса.
Коллективная покупка через работодателя
Для реализации этого варианта необходимо согласие и участие нескольких сотрудников. Группа сотрудников обращается к работодателю или непосредственно к страховой компании для организации группового страхования, что позволяет получить более выгодные условия.
Этот способ требует активного участия и координации между коллегами, что может быть как преимуществом, так и дополнительной организационной нагрузкой.
Далее вы можете изучить образец полиса добровольного страхования, чтобы понимать, как он должен выглядеть, и какие услуги могут быть вписаны в него.
Скачать Индивидуальное оформление
Приобретение ДМС индивидуально требует от потенциального клиента сбора полного пакета документов, включая получение медицинской справки о состоянии здоровья (в некоторых случаях), и личного обращения в страховую компанию для выбора подходящего плана страхования. Физлицо может оформить как расширенный ДМС, так и обычную страховку.
Судебная практика
А. В. заключил договор добровольного медицинского страхования с ООО «******», предусматривающий оказание экстренной медицинской помощи. В результате травмы А. В. получил необходимую медицинскую помощь и прошел лечение, расходы на которое составили 147 130 рублей. После отказа страховой компании компенсировать эти расходы в полном объеме, гражданин А. В. обратился в суд с требованием о взыскании.
Суд первой инстанции удовлетворил требования истца, признав его затраты на лечение страховым случаем и обязал страховщика возместить эти расходы. Также была присуждена компенсация морального вреда и неустойка за задержку выплат.
В апелляционной жалобе страховая компания оспорила размер неустойки и наличие оснований для выплат. Однако судебная коллегия подтвердила законность решения первой инстанции, изменив только размер взысканной неустойки и отказав во взыскании штрафа. Решение по другим пунктам оставлено без изменений.
Частые вопросы
Многие страховые компании позволяют менять условия полиса ДМС в процессе его действия, включая добавление услуг. Вам необходимо обратиться в вашу страховую компанию для пересмотра условий договора.
Обычно ДМС не распространяется на хронические заболевания, поэтому лучше обратиться к страховщику за разъяснениями по данному вопросу.
Имплантация и ортодонтические услуги часто не входят в стандартный пакет ДМС, но могут быть включены в расширенную программу страхования.
Заключение юриста
Полис добровольного страхования в 2024 году является важным инструментом обеспечения доступа к качественной медицинской помощи. При выборе ДМС необходимо тщательно изучить условия страхования, особенно в части покрываемых услуг и исключений. Юридически грамотное оформление полиса гарантирует полное использование всех преимуществ страхования.
